申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名　称	Excel	申請書	記入例	こんなときに
必要書類一覧表	PDF	申請書	-	家族を被扶養者にするとき、外すときに必要な書類一覧 Excel欄に認定用、申請書欄に削除用を掲載してます。
健康保険被扶養者（異動）届	-	申請書	記入例	家族が増えたとき・減ったとき
「扶養事情説明書【配偶者の申請用】」	-	申請書	-	家族が増えたとき・減ったとき
「扶養事情説明書【子の申請用】」	-	申請書	-	家族が増えたとき・減ったとき
「扶養事情説明書【父母の申請用】」	-	申請書	-	家族が増えたとき・減ったとき
「扶養事情説明書【その他の申請用】（兄弟姉妹・祖父母等）」	-	申請書	-	家族が増えたとき・減ったとき
資格証明書発行願	-	申請書	-	資格に関する証明書が欲しいとき
健康保険被保険者氏名変更届	-	申請書	-	氏名に変更があったとき
健康保険被保険者証滅失・き損・再交付申請書	-	申請書	-	保険証をなくしたり破損したとき
任意継続被保険者資格取得申請書	-	申請書	-	退職後も引き続きライク健康保険組合の被保険者になるとき
任意継続被保険者資格喪失申出書・還付請求書	-	申請書	-	他の健康保険制度に加入したことによりライク健康保険組合の被保険者でなくなったとき
任意継続被保険者資格喪失任意申出書	-	申請書	-	他の健康保険制度に加入する前にライク健康保険組合の被保険者をやめたいとき

給付・請求に関する書式

名　称	Excel	申請書	記入例	こんなときに
出産育児一時金請求書	-	申請書	記入例	子供が生まれたとき
出産育児一時金（差額）請求書	-	申請書	記入例	子供が生まれたとき
出産育児一時金請求書（受取代理用）	-	申請書	記入例	子供が生まれたとき
出産手当金支給申請書	-	-	-	子供を生むために、仕事を休んだとき ※出産手当金支給申請書はダウンロードできませんので、事業会社へご請求ください。
傷病手当金支給申請書	-	-	-	病気やけがで会社を休んだとき ※傷病手当金支給申請書はダウンロードできませんので、事業会社へご請求ください。
高額療養費支給申請書	-	申請書	記入例	医療費が高額になるとき
健康保険限度額適用認定申請書	-	申請書	記入例	医療費が高額になるとき
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書	-	申請書	記入例	医療費が高額になるとき
療養費支給申請書	-	申請書	記入例	被保険者証を持たずに治療を受けたとき等

健診・補助に関する書式

名　称	Excel	申請書	記入例	こんなときに
【任継被保険者・被扶養者用】特定健診のご案内兼申込書	-	-	-	【受付終了しました】任意継続被保険者・被扶養者（いずれも40歳以上）が特定健診を電話予約したとき。次年度分は５月末受付開始予定です。