申請書ダウンロード

健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	Excel	申請書	記入例	こんなときに
健康保険被扶養者（異動）届	-	申請書	記入例	家族が増えたとき・減ったとき
「扶養事情説明書【配偶者の申請用】」	-	申請書	-	家族が増えたとき
「扶養事情説明書【子の申請用】」	-	申請書	-	家族が増えたとき
「扶養事情説明書【父母の申請用】」	-	申請書	-	家族が増えたとき
「扶養事情説明書【その他の申請用】（兄弟姉妹・祖父母等）」	-	申請書	-	家族が増えたとき
「扶養事情説明書【削除の申請用】」	-	申請書	-	家族が減ったとき
資格証明書発行願	-	申請書	-	資格に関する証明書が欲しいとき
健康保険被保険者氏名変更届	-	申請書	-	氏名に変更があったとき
資格確認書滅失・き損・再交付申請書	-	申請書	-	資格確認書をなくしたとき
任意継続被保険者資格取得申請書	-	申請書	-	退職後も引き続きライク健康保険組合の被保険者になるとき
任意継続被保険者資格喪失申出書・還付請求書	-	申請書	記入例	他の健康保険制度に加入したことによりライク健康保険組合の被保険者でなくなったとき
任意継続被保険者資格喪失任意申出書	-	申請書	-	他の健康保険制度に加入する前にライク健康保険組合の被保険者をやめたいとき
健康保険資格確認書交付申請書	-	申請書	-	資格に関する確認書が欲しいとき

給付・請求に関する書式

名　称	Excel	申請書	記入例	こんなときに
出産育児一時金請求書	-	申請書	記入例	子供が生まれたとき
出産育児一時金（差額）請求書	-	申請書	記入例	子供が生まれたとき
出産育児一時金請求書（受取代理用）	-	申請書	記入例	子供が生まれたとき
出産手当金支給申請書	-	-	-	子供を生むために、仕事を休んだとき ※出産手当金支給申請書はダウンロードできませんので、事業会社へご請求ください。
傷病手当金支給申請書	-	-	-	病気やけがで会社を休んだとき ※傷病手当金支給申請書はダウンロードできませんので、事業会社へご請求ください。
高額療養費支給申請書	-	申請書	記入例	医療費が高額になるとき
健康保険限度額適用認定申請書	-	申請書	-	医療費が高額になるとき
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書	-	申請書	-	医療費が高額になるとき
療養費支給申請書	-	申請書	記入例	被保険者証を持たずに治療を受けたとき等

特定健診・特定保健指導など

名　称	Excel	申請書	記入例	こんなときに
特定健診のご案内兼申込書【任継被保険者・被扶養者用】	-	申請書	-	裏面に「マイナ保険証」と「被扶養者資格確認調査」を追記しました。※被保険者は対象外です。
オプション検査補助金申請書【任継被保険者・被扶養者用】	-	申請書	-	任意継続被保険者・被扶養者（いずれも40歳以上）が特定健診と同じ医療機関で補助金対象のオプション検査を受けたとき。
特定保健指導申込書	-	申請書	-	対象者となった方に郵送しております。紛失された場合に印刷してお使いください。
『健診結果フォローアップ』のご案内	-	申請書	-	令和6年度の案内です。申込書は、11月下旬より毎月1回のペースで対象となった方に発送します。