委任状
原則、ライク健康保険組合の被保険者（ご本人）しか申請はお受けしておりません。
しかし、特別な事情(被保険者本人が意識がない、喋ったり、字が書けないなど）がある場合のみ、ご本人様以外の方が具体的な相談や手続き、各種証明書の発行ができる場合がございます。委任状の他に下記書類を合わせてライク健康保険組合へ送付してください。
- 代理人の顔写真付きの本人確認書類（運転免許証など）
- 被保険者の健康保険証（コピー可）
- ※お送りいただいた委任状を基に、委任が認められるか判断致します。委任が認められない場合もございますので予めご了承ください。
- ※委任状の様式は設けておりませんが、下記必要事項を網羅した委任状をご提出いただくようお願い致します。委任状を作成される際は、何を委任されたいのかを明確にしてご提出ください。
＜委任状を作成するにあたっての必須項目＞
- 委任状作成日
- 被保険者の記号・番号
- 被保険者の氏名
- 被保険者の生年月日
- 被保険者の住所
- 被保険者の日中繋がる連絡先の番号
- 委任される方の氏名
- 委任される方の生年月日
- 委任される方の住所
- 被保険者との関係
- 委任をされる内容（※何を委任するのか具体的に記載）
代理人の本人確認書類（代表例）
| ①1点で本人確認できるもの |
|---|
| □運転免許証・運転経歴証明書 |
| □パスポート |
| □マイナンバーカード |
| □特別永住証明書・在留カード（外国人登録証明書） |
| □官公庁・特殊法人発行の職員身分証明書（写真付きに限る） |
| □社会保険労務士会員証（写真付きに限る） |
次に掲げる官公庁発行の免許証等
|
| ②2点必要なもの（下記よりいずれか2点ご提示ください） |
|---|
| □健康保険証（健康保険・国民健康保険・船員保険） |
| □共済組合員証 |
| □年金手帳 |
| □年金証書 |
| □学生証・社員証 |
| □公共機関発行の資格証明書（上記①に掲げるもの以外で、写真付きに限る） |
| □住民票（住民票記載事項証明書） |
- ※上記はあくまで代表例です。上記以外の本人確認書類がある場合は、ライク健康保険組合へお問い合わせください。
- ※よくお問い合わせのあるキャッシュカードとクレジットカードについては、本人確認書類とは認めていません。予めご了承ください。
上記をご確認のうえ、ご不明点等ございましたら、ご送付前にライク健康保険組合へご連絡ください。